title = 'แจ้งแบบคำขอขึ้นทะเบียนรับเงินเบี้ยความพิการ'; $this->params['breadcrumbs'][] = $this->title; ?>
ท่านสามารถแจ้งtitle ?> ถึง params['org_name_th'] ?>ได้โดย
errorSummary($model) ?>
field($model, 'title')->dropDownList(['นาย' => 'นาย', 'นาง' => 'นาง', 'นางสาว' => 'นางสาว','เด็กชาย' => 'เด็กชาย','เด็กหญิง' => 'เด็กหญิง', 'อื่นๆ' => 'อื่นๆ']) ?>
field($model, 'name') ?>
field($model, 'id_card')->widget( MaskedInput::class, [ 'mask' => '9-9999-99999-99-9' ]) ?>
field($model, 'bdate')->widget(DatePicker::class, [ 'name' => 'bdate', 'options' => ['placeholder' => 'วัน/เดือน/ปีเกิด'], 'pluginOptions' => [ 'language' => 'th', 'autoclose' => true, ] ]) ?>
field($model, 'address')->textarea(['rows' => 6]) ?>
field($model, 'nation')->textInput() ?>
field($model, 'tel')->widget(MaskedInput::class, [ 'mask' => '999-999-9999' ]) ?>
field($model, 'status_marital')-> dropDownList(['โสด' => 'โสด', 'สมรส' => 'สมรส', 'หม้าย' => 'หม้าย','หย่าร้าง' => 'หย่าร้าง', 'แยกกันอยู่' => 'แยกกันอยู่', 'อื่นๆ' => 'อื่นๆ']) ?>
field($model, 'status_type')-> dropDownList([ 'พิการทางการมองเห็น' => 'พิการทางการมองเห็น', 'พิการทางสติปัญญา' => 'พิการทางสติปัญญา', 'พิการทางการได้ยินหรือสือความหมาย' => 'พิการทางการได้ยินหรือสือความหมาย', 'พิการทางการเรียนรู้' => 'พิการทางการเรียนรู้', 'พิการทางการเคลื่อนไหวหรือทางร่างกาย' => 'พิการทางการเคลื่อนไหวหรือทางร่างกาย', 'พิการทางออทิสติก' => 'พิการทางออทิสติก', 'พิการทางจิตใจหรือพฤติกรรม' => 'พิการทางจิตใจหรือพฤติกรรม', 'อื่นๆ' => 'อื่นๆ',]) ?>
field($model, 'refer_contract')->textarea(['rows' => 6]) ?>
field($model, 'gov_welfare')-> dropDownList(['ยังไม่เคยได้รับการสงเคราะห์เบี้ยยังชีพ' => 'ยังไม่เคยได้รับการสงเคราะห์เบี้ยยังชีพ', 'เคยได้รับ (ย้ายภูมิลำเนา) เข้ามาอยู่ใหม่' => 'เคยได้รับ (ย้ายภูมิลำเนา) เข้ามาอยู่ใหม่', 'ได้รับการสงเคราะห์เบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ' => 'ได้รับการสงเคราะห์เบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ', 'ได้รับการสงเคราะห์เบี้ยยังชีพผู้ป่วยเอดส์' => 'ได้รับการสงเคราะห์เบี้ยยังชีพผู้ป่วยเอดส์', 'อื่นๆ' => 'อื่นๆ',]) ?>
field($model, 'jobs')->textInput() ?>
field($model, 'income_m')->textInput() ?>
field($model, 'get_training')->dropDownList(['ใช่' => 'ใช่','ไม่ใช่' => 'ไม่ใช่',]) ?>
field($model, 'get_money')->dropDownList([ 'รับเงินสดด้วยตนเอง' => 'รับเงินสดด้วยตนเอง', 'รับเงินสดโดยบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ์/ผู้ดูแล' => 'รับเงินสดโดยบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ์/ผู้ดูแล', 'โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามผู้มีสิทธิ' => 'โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามผู้มีสิทธิ', 'โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจ' => 'โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจ',]) ?>
field($model, 'bank_type')->textInput() ?>
field($model, 'bank_name')->textInput() ?>
field($model, 'bank_id')->textInput() ?>
field($model, 'process')->radioList([1 => 'ยอมรับ']) ?> field($model, 'verifyCode')->label(false)->widget(Captcha::className(), [ 'template' => '
{image}
{input}
', ]) ?>
ส่งข้อมูล', ['class' => 'btn btn-success']) ?>