title = 'แจ้งแบบคำร้องเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ'; $this->params['breadcrumbs'][] = $this->title; ?>
ท่านสามารถแจ้งtitle ?> ถึง params['org_name_th'] ?>ได้โดย
errorSummary($model) ?>
field($model, 'title')->dropDownList(['นาย' => 'นาย', 'นาง' => 'นาง', 'นางสาว' => 'นางสาว', 'อื่นๆ' => 'อื่นๆ']) ?>
field($model, 'name') ?>
field($model, 'id_card')->widget( MaskedInput::class, [ 'mask' => '9-9999-99999-99-9' ]) ?>
field($model, 'bdate')->widget(DatePicker::class, [ 'name' => 'bdate', 'options' => ['placeholder' => 'วัน/เดือน/ปีเกิด'], 'pluginOptions' => [ 'language' => 'th', 'autoclose' => true, ] ]) ?>
field($model, 'nation')->textInput() ?>
field($model, 'regishouse')->textInput() ?>
field($model, 'tel')->widget(MaskedInput::class, [ 'mask' => '999-999-9999' ]) ?>
field($model, 'address')->textarea(['rows' => 6]) ?> field($model, 'card_copy')->fileInput() ?> field($model, 'add_copy')->fileInput() ?> field($model, 'bank_copy')->fileInput() ?> field($model, 'process')->radioList([1 => 'ยอมรับ']) ?> field($model, 'verifyCode')->label(false)->widget(Captcha::className(), [ 'template' => '
{image}
{input}
', ]) ?>
ส่งข้อมูล', ['class' => 'btn btn-success']) ?>