147 lines
8.7 KiB
PHP
Executable File
147 lines
8.7 KiB
PHP
Executable File
<?php
|
|
/* @var $this yii\web\View */
|
|
|
|
use kartik\date\DatePicker;
|
|
use yii\captcha\Captcha;
|
|
use yii\helpers\Html;
|
|
use yii\bootstrap4\ActiveForm;
|
|
use yii\widgets\MaskedInput;
|
|
|
|
$this->title = 'แจ้งแบบคำขอขึ้นทะเบียนรับเงินเบี้ยความพิการ';
|
|
$this->params['breadcrumbs'][] = $this->title;
|
|
?>
|
|
<!-- css -->
|
|
<link rel="stylesheet" href="https://use.fontawesome.com/releases/v5.3.1/css/all.css">
|
|
|
|
<div class="card shadow">
|
|
<div class="card-body">
|
|
|
|
<h5 class="text-center">ท่านสามารถแจ้ง<?= $this->title ?> ถึง <?= Yii::$app->params['org_name_th'] ?>ได้โดย</h5>
|
|
|
|
<style>
|
|
.link-a a {
|
|
color: #3d9970;
|
|
}
|
|
|
|
.link-a a:hover {
|
|
color: #007bff;
|
|
}
|
|
.link-a li{
|
|
list-style: list;
|
|
}
|
|
</style>
|
|
|
|
<ol class="link-a">
|
|
<li><?= $this->title ?>ถึง <?= Yii::$app->params['org_name_th'] ?> <?= Yii::$app->params['org_place2'] ?></li>
|
|
<li>ส่งเรื่อง<?= $this->title ?> มายัง Facebook <?=Html::a(Yii::$app->params['org_name_th'], Yii::$app->params['org_face'])?></li>
|
|
<li>ทางโทรศัพท์ <?= Yii::$app->params['org_phone'] ?> (วันและเวลาราชการ 08.30 - 16.30 น.)</li>
|
|
<li>ผ่านทางเว็บไซต์ของ<?=Html::a(Yii::$app->params['org_name_th'], Yii::$app->params['org_web'])?> โดยกรอกข้อมูลในแบบฟอร์มด้านล่าง</li>
|
|
</ol>
|
|
|
|
<?php $form = ActiveForm::begin(); ?>
|
|
<?= $form->errorSummary($model) ?>
|
|
|
|
<div class="row">
|
|
<div class="col-md-2"><?= $form->field($model, 'title')->dropDownList(['นาย' => 'นาย', 'นาง' => 'นาง', 'นางสาว' => 'นางสาว','เด็กชาย' => 'เด็กชาย','เด็กหญิง' => 'เด็กหญิง', 'อื่นๆ' => 'อื่นๆ']) ?></div>
|
|
<div class="col-md-5"><?= $form->field($model, 'name') ?></div>
|
|
<div class="col-md-5">
|
|
<?= $form->field($model, 'id_card')->widget(
|
|
MaskedInput::class, [
|
|
'mask' => '9-9999-99999-99-9'
|
|
|
|
]) ?>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row">
|
|
<div class="col-md-3"><?= $form->field($model, 'bdate')->widget(DatePicker::class, [
|
|
'name' => 'bdate',
|
|
'options' => ['placeholder' => 'วัน/เดือน/ปีเกิด'],
|
|
'pluginOptions' => [
|
|
'language' => 'th',
|
|
'autoclose' => true,
|
|
]
|
|
]) ?></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="col-md-12"><?= $form->field($model, 'address')->textarea(['rows' => 6]) ?></div>
|
|
|
|
|
|
<div class="col-md-2"><?= $form->field($model, 'nation')->textInput() ?></div>
|
|
|
|
<div class="col-md-2">
|
|
<?= $form->field($model, 'tel')->widget(MaskedInput::class, [
|
|
'mask' => '999-999-9999'
|
|
]) ?>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="col-md-2"><?= $form->field($model, 'status_marital')->
|
|
dropDownList(['โสด' => 'โสด', 'สมรส' => 'สมรส',
|
|
'หม้าย' => 'หม้าย','หย่าร้าง' => 'หย่าร้าง',
|
|
'แยกกันอยู่' => 'แยกกันอยู่', 'อื่นๆ' => 'อื่นๆ']) ?></div>
|
|
|
|
<div class="col-md-4">
|
|
<?= $form->field($model, 'status_type')->
|
|
dropDownList([
|
|
'พิการทางการมองเห็น' => 'พิการทางการมองเห็น',
|
|
'พิการทางสติปัญญา' => 'พิการทางสติปัญญา',
|
|
'พิการทางการได้ยินหรือสือความหมาย' => 'พิการทางการได้ยินหรือสือความหมาย',
|
|
'พิการทางการเรียนรู้' => 'พิการทางการเรียนรู้',
|
|
'พิการทางการเคลื่อนไหวหรือทางร่างกาย' => 'พิการทางการเคลื่อนไหวหรือทางร่างกาย',
|
|
'พิการทางออทิสติก' => 'พิการทางออทิสติก',
|
|
'พิการทางจิตใจหรือพฤติกรรม' => 'พิการทางจิตใจหรือพฤติกรรม',
|
|
'อื่นๆ' => 'อื่นๆ',]) ?>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="col-md-12"><?= $form->field($model, 'refer_contract')->textarea(['rows' => 6]) ?></div>
|
|
|
|
|
|
|
|
<div class="col-md-4">
|
|
<?= $form->field($model, 'gov_welfare')->
|
|
dropDownList(['ยังไม่เคยได้รับการสงเคราะห์เบี้ยยังชีพ' => 'ยังไม่เคยได้รับการสงเคราะห์เบี้ยยังชีพ',
|
|
'เคยได้รับ (ย้ายภูมิลำเนา) เข้ามาอยู่ใหม่' => 'เคยได้รับ (ย้ายภูมิลำเนา) เข้ามาอยู่ใหม่',
|
|
'ได้รับการสงเคราะห์เบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ' => 'ได้รับการสงเคราะห์เบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ',
|
|
'ได้รับการสงเคราะห์เบี้ยยังชีพผู้ป่วยเอดส์' => 'ได้รับการสงเคราะห์เบี้ยยังชีพผู้ป่วยเอดส์',
|
|
'อื่นๆ' => 'อื่นๆ',]) ?>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="col-md-3"><?= $form->field($model, 'jobs')->textInput() ?></div>
|
|
|
|
<div class="col-md-3"><?= $form->field($model, 'income_m')->textInput() ?></div>
|
|
|
|
<div class="col-md-3"><?= $form->field($model, 'get_training')->dropDownList(['ใช่' => 'ใช่','ไม่ใช่' => 'ไม่ใช่',]) ?></div>
|
|
|
|
<div class="col-md-6">
|
|
<?= $form->field($model, 'get_money')->dropDownList([
|
|
'รับเงินสดด้วยตนเอง' => 'รับเงินสดด้วยตนเอง',
|
|
'รับเงินสดโดยบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ์/ผู้ดูแล' => 'รับเงินสดโดยบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ์/ผู้ดูแล',
|
|
'โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามผู้มีสิทธิ' => 'โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามผู้มีสิทธิ',
|
|
'โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจ' => 'โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจ',]) ?>
|
|
</div>
|
|
|
|
|
|
<div class="row">
|
|
<div class="col-md-4"><?= $form->field($model, 'bank_type')->textInput() ?></div>
|
|
<div class="col-md-4"><?= $form->field($model, 'bank_name')->textInput() ?></div>
|
|
<div class="col-md-4"><?= $form->field($model, 'bank_id')->textInput() ?></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
|
|
<?= $form->field($model, 'process')->radioList([1 => 'ยอมรับ']) ?>
|
|
|
|
|
|
|
|
<?= $form->field($model, 'verifyCode')->label(false)->widget(Captcha::className(), [
|
|
'template' => '<div class="row"><div class="col-lg-2">{image}</div><div class="col-lg-6">{input}</div></div>',
|
|
]) ?>
|
|
|
|
|
|
<div class="form-group" style="text-align: center">
|
|
<?= Html::submitButton('<span class="fa fa-save"></span> ส่งข้อมูล', ['class' => 'btn btn-success']) ?>
|
|
</div>
|
|
|
|
<?php ActiveForm::end(); ?>
|
|
|
|
</div>
|
|
</div>
|